덴탈빈 sinus 완전정복 course 인강(전인성 원장님) 필기 노트 - (2)

8강

 

beta TCP가 들어간 부위는 완벽하게 흡수가 일어나고, 흡수가 일어난 만큼 normal bone으로 치환된다.(상악동 거상술시)

 

뼈 이식 중 passive pressure를 못 느끼면 상악동 점막이 터진 것

 

crestal approach는 뼈를 넣을 필요 없다.

 

엄지 손톱 만큼만 뼈가 들어가도 한쪽 상악동 커버 하기에는 충분하다.

 

점막이 천공 되어 repair 하는 경우에는 뼈를 좀 더 넣어 준다.(0.5g 정도 추가)

 

정상적인 점막은 1.5g 이면 충분하다.

 

지연 식립의 경우라면 뼈를 좀 더 많이 넣어 준다. (임플란트가 없으면 재함기화 정도가 많아서, 동시 식립할때보다 두 배 정도 넣어 준다.)

 

잔존 치조골이 3mm 이상이면 뼈 이식을 안하고, PRF만 넣어도 좋은 결과를 예상할 수 있다.(PRF의 tenting 작용으로 재함기화가 억제된다.)

잔존 골이 1~2mm 일때는 꼭 뼈 이식을 해야 한다.

 

 

PRP와 PRF를 쓴 것과 안 쓴 것은 유의성 있는 차이를 주지는 않는다.

무언가 넣고 싶은데 넣을 것이 없을 때 씀

 

 

9강

 

플랩을 열었는데 설측 골이 존재하지 않으면 socket preservation 시도한다.

4개월 후 측방 접근, 임플란트 식립

 

드릴링을 했는데 초기 고정이 얻어지지 않으면 옵션 2

(측방 접근과 함께 socket preservation)

6개월 후 임플란트 식립

 

잔존 골이 1mm 안되면 지연 식립이 좋다.

(투명하게 비춰 보일 정도)

micromobility

 

6,7번은 최소 직경을 4.5mm로 맞춰야 된다.

임플란트의 apex가 살짝 설측으로 토크를 먹도록(윈도우와의 거리가 멀게)

 

barrier membrane으로 collatape 추천(두번이나 세 번 말아서 해당 부위에 덮고 플랩 덮어주면 된다.)

 

재채기 할때는 입을 벌린 채로 재채기 하도록

 

술 후 2~3일 정도 코로 피가 나올 수 있다.

(ostium이 열려 있는 증거)

 

일주일 넘어서 까지 피가 나오는 경우는 없었다. 큰 문제 안된다.

 

 

10강

 

치조정 접근이 실패한 경우 측방 접근으로 수술한다.

 

ISQ 80 넘으면 30으로 abutment 올려도 무리 없음

 

임플란트 제거 후 2~3주간 첩약하여 sinusitis 소견 사라진 것을 확인해야 한다.

1st socket preservation / 2nd implantation with lateral approach

 

PRF만 넣는 경우도 감염될 수 있다.

 

상악동 거상술의 complication

 

1. intraoperative bleeding

 

bleeding이 연조직에 생기면 거즈로 5분 정도 누른다.

5분 뒤에도 bleeding이 계속 되면 깊게 떠서 8자 봉합 2~3개

그래도 피가 나면 hemostat으로 소동맥을 잡아서 ligation

연조직의 bleeding은 반드시 control 해준다.

 

hard tissue bleeding

 

lateral window 따다가 PSAA rupture가 일어나면 무시하고 초기 거상한다.

어느정도 membrane 박리한 후에 electrocauterization 해야함

membrane이 박리 되어야 보비로 정확히 PSAA를 지혈시킬 수 있다.

membrane에 보비가 닿으면 재앙이 펼쳐짐...

 

membrane 거상 중 bleeding이 일어나면 에피네프린 적신 거즈를 sinus에 넣는다.

 

 

11강

 

수술이 너무 오래 걸리면 bleeding이 많이 되고, 결국 많은 술후 부종을 야기한다.

 

cold pack은 수술 후 2일까지는 좋고 그 이후에는 hot pack을 하는 것이 도움 된다.

하지만 hot pack은 염증 반응을 촉진시킬 수 있어서 권장하지는 않는다.

cold pack을 2일 후에도 적용하는 것은 부종 감소에 도움되지 않는다.

 

swelling이 최고조를 지났을 때 점상 출혈, 반상 출혈 나타난다.

점상 출혈, 반상 출혈은 잘 나아가고 있는 것이다.(환자를 안심시키는 것 중요)

점상 출혈, 반상 출혈은 1주일 정도 지나면 완벽하게 없어진다.

 

 

3. bone frame fracture

 

bone frame은 상악동막 하방의 뼈

bone frame이 발생하면 초기 고정이 0이 된다.

-> 임플란트를 제거해야 한다. collatape로 막고 6개월 후에 수술

 

osteotome을 과도하게 치거나 under prep 될 때 발생할 가능성이 높다.

bone이 딱딱하고, ridge가 좁으면 발생할 가능성을 염두

 

 

4. 상악동 점막 천공

 

narrow sinus(협설골의 각도가 작은 경우)

septa, thin membrane, 발치 했을 때 communication된 경우 천공 잘 일어남

 

anterior margin을 조작할 때 천공이 잘 일어난다.

 

천공을 repair 하지 못하면 닫고 6개월 후에 수술하면 된다.

천공된다면 찢어진 상태를 유지하면서 위로 거상하는 것이 관건

거상만 하면 collagen membrane을 집어 넣고 뼈 이식하면 수술 성공

 

점막이 천공된 경우는 1.5g에서 조금 더 넣어준다. (0.5g정도 더)

압박을 느낄 수 없기 때문에 미리 뼈를 준비해둔다.

 

상악동 점막의 천공은 처음에는 전부 small perforation

제대로 처치되지 않는다면 large perforation으로 진행

 

large perforation은 두 장의 membrane을 넣는다.

 

membrane의 천공이 발생하면 모든 과정을 stop

봉합 하려고 시도조차 하지 말자

위로 올릴려고 하면 천공의 크기가 더 커질 수 있다.

 

정상 점막을 찾아내어 거상해 준다.

정상 점막을 최소 2mm 나타나도록 lateral window를 연장

나타난 정상 점막을 다시 거상하도록 시도한다.

만약 점막의 천공이 또 발생하면 그때는 large perforation을 해결하는 방법으로 가야 한다.

 

 

12강

 

측방 접근 시 10~20%는 토크 렌치를 이용해서 손으로 초기 고정을 얻어 낸다.

 

석션 팁 조심해야 한다. 점막 건드리면 천공될 수 있다.

 

collatape을 넣을 때 원래의 협설 폭보다 20~30% 길게 넣는다.

(뼈 이식 후 버칼 쪽에 나와있는 collatape이 뼈를 덮어 준다.)

-> window repositioning -> collatape을 한겹 더 덮는다.

 

window 뜯어내는 것이 어려우면 fracture시킨 다음에 뜯어 낸다.

환자에게 숨을 들이 마시게 하면(숨 참으면) 점막이 위로 올라가서 그 순간에 detachment

->소소한 팁

 

large perforation 대처

약간 딱딱한 흡수성 membrane과 말랑말랑한 흡수성 membrane을 cross로 사용

PRF나 collagen bone을 사용

 

딱딱한 membrane bucco-palatal

collatape은 anterior-posterior

cross로 막고 아래에 뼈 이식

 

 

13강

 

sinus disease(hidden infection)

치조정 접근을 통해서는 hidden infection을 컨트롤 할 수는 없다.

-> 임플란트 수술 자체는 성공할 수 있지만 병소를 제거할 수는 없다.

측방 접근을 해야 한다.

 

상악동염 증상 : 두통, 미열, 코로 무언가 넘어가는 느낌, 악취

 

Preoperative infection

flat lesion

치성의 total/partial haziness 보임

-> 측방 접근을 통해 골이식을 시행하고 점막의 repair 하면 예지성 있는 결과 (병소가 없어 진다.) 이비인후과에서 ESS 수술 안해도 병소가 없어지는 것을 관찰할 수 있다.

 

측방 접근은 골이식 그 이상의 효과를 낳는다.

상악동 내부의 있는 염증을 control

 

round lesion (mucocele, etc...)

aspiration 필수

-> 병소 내부의 fluid를 빼내려는 시도

fluid가 안 나오면 석션 팁을 안에 넣어서 빼낸다.

initial detachment를 하고 나서 석션 팁을 넣어서 빼내야 한다.

detachment를 안 하고, 석션 팁을 넣으면 병소는 빼낼 수 있지만 상악동막을 거상 시키는 것이 불가능하다.

 

점막을 거상 하고 repair만 해줄 수 있으면 치유된다.

 

 

postsurgery infection

 

언제, 어디서 염증이 일어났나?

-> 대부분 2~4주 사이에 발생한다.

I&D 가능한 빨리 시도

뼈이식재나 픽스쳐 제거 필요

오그멘틴과 메트로니다졸 첩약

 

A. superior aspect of grafted bone

drain insertion and nasal irrigation with no explantation (2주, everyother day)

 

B. 골이식재 부분 감염

임플란트 제거 필요 없다.

살짝 인시전 긋고, 이식한 뼈 제거 후 drain(2일에 1번, 1주일 정도)

 

C. 임플란트 플랫폼 부분 감염

임플란트 제거 해야 한다.

6개월 후 지연 식립

 

 

14강

 

수술에 문제가 없더라도 sphenoidal sinus, ethmoidal sinus와 연결되어 있어서 maxillary sinus에 문제가 생길 수 있음(swelling, 염증 소견)

-> 대부분은 오그멘틴+메트로니다졸 2주 처방하면 없어진다.

-> 해결이 안되면 이비인후과에 보내서 ostium 열려 있는지 확인

 

 

6. Oroantral perforation

 

반드시 측방 접근을 통해서 membrane을 repair 해야 한다.

oro-antral fistula closure가 가장 어렵다.

 

buccal flap을 구개측으로 땡겨 오는 것(buccal advance flap)

-> 재발하기 쉽다. 전정 낮아짐

-> 수직 절개 두 개 하고 releasing incision해서 땡겨옴

 

gum tissue로 막아만 줘도 sinus 뼈가 1~2mm 생긴다.

 

palatal advance flap or rotation flap

상악동 점막 repair 후 뼈이식

-> collatape 한 장 덮음(socket preservation 개념)

-> 구개 측에서 플랩을 땡겨옴(partial thickness로 형성한다. 그래야 공여부가 힐링됨)

 

oroantral perforation 일반적인 방법으로 접근

- 치아 발거 후 기다린다.

- 계속 fistula가 있다면 4주 후에 soft tissue closure 시행한다.

(sinusitis가 없다면 대부분 닫힘)

- incision 하고 들어가서 점막 repair + 뼈이식

- 4개월 후에 지연 식립

 

oroantral perforation 부위에 임플란트 식립하면 100% 실패 한다. (동시 수술)

(membrane repair하고 초기 고정도 얻어 졌지만 결국 실패)

-> infected bone이기 때문에 osseointegration이 안 된다.

 

누공이 있는 부위 피해서 임플란트 식립

-> 누공에서 safety margin 2mm 주어 임플란트 식립하면 성공

(뚫려 있는 부분에서 2mm 간격 주고 임플란트 식립)

 

 

oroantral perforation 치료 전략

- 누공 부위에만 식립하는 경우(단일 임플란트)에는 지연 식립 추천(6개월 후)

- 여러 개를 식립하는 경우에는 누공에서 2mm 띄워서 식립하면 된다.

 

 

crestal, lateral 양쪽에서 큐렛을 접근하여 상악동 막을 repair 해준다.

상악동 내부에는 흡수가 되는 뼈, 상악동 외부에는 흡수가 잘 안되는 뼈를 넣는다.

상악동 내부에 들어가는 막은 구개 측까지 완전히 sealing할 수 있게

 

mucocele 점막 노란색 띔

 

 

16강

 

7. Bone frame destruction

 

측방 접근 했던 곳과 임플란트 드릴링 했던 부위 사이에 뼈가 없어지는 상황

상악동 수술 이후에 임플란트 실패하는 상황

oroantral perforation을 처치하는 것과 동일한 방식으로 치료

-> socket preservation의 개념을 적용해야 한다. (흡수성 membrane을 사용 하는 것을 추천. 약간의 협측 골의 불충분함은 second gbr로 마무리)

-> 수술 후 6개월 기다려야 한다.

-> 지연 식립으로 마무리

 

8. Delayed failure of implant

 

failed osseointegration : 보철물 들어가기 전

 

보철물 들어간 후에 실패하는 경우(vital bone formation failure)

 

 

이식한 뼈가 골화가 잘 일어나려면 적절한 로딩이 일어나야 한다.

-> progressive loading

잔존 골 1mm 인 경우 많이 사용

잔존 골 1~3mm 인 경우 gbr 동반 했을 때

 

잔존 골이 1mm인 경우에는 6개월 후에 바로 final loading이 아닌 progressive loading을 3개월 정도 한 다음에 final loading으로

 

 

Intrusion of implant into sinus

 

대부분 치조정 접근을 하다가 빠진다.

(초기 고정을 얻어내지 못해서 조금 더 깊게 심다가...)

100% 점막 내부에 임플란트가 존재 한다.

 

점막을 째기 전에 꼭 dettaching (그래야 점막을 위로 올릴 수 있다.)

15번 블레이드로 절개 후 안에 있는 임플란트 빼낸다.

포셉이나 석션 팁으로 빼낸다.

(길고 얇은 포셉이 잘 된다.)

 

환자가 자꾸 움직이면 임플란트가 sinus 내에서 움직이기 때문에 빼내기 어렵다.